Contoh hal izin poligami

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta
Selatan
Jakarta Selatan
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan, sebagai
Pemohon;
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan ijin polygami berlawanan dengan :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dusun ... RT. ... RW. ... Kecamatan ... Kabupaten Jakarta Selatan,
sebagai Termohon;
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal .............., Pemohon dengan Termohon melangsungkan pernikahan yang
dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ( Kutipan Akta
Nikah Nomor tanggal .............. );
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah
............., selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun
sebagaimana layaknya suami istri namun belum dikaruniai keturunan ;
3. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (polygami) dengan seorang perempuan :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dusun ... RT. ... RW. ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Malang, sebagai "calon istri kedua Pemohon";
yang akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama , karena isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri, isteri mendapat
cacat badan atau penyakit yang tidak dapat disembuhkan, isteri tidak dapat melahirkan
keturunan,
Oleh karenanya Pemohon sangat khawatir akan melakukan perbuatan yang dilarang oleh
norma agama apabila Pemohon tidak melakukan polygami.
4. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anakanak,
karena Pemohon bekerja sebagai dan mempunyai penghasilan setiap harinya /
bulannya rata-rata sebesar Rp. ,- ( rupiah);
5. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon;
6. Bahwa antara Pemohon dan Termohon selama menikah memperoleh harta sebagai berikut :
7. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi
dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut;
8. Bahwa calon isteri kedua Pemohon menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda
yang sudah ada selama ini, dan tetap menjadi milik Pemohon dan Termohon;
9. Bahwa orang tua Calon Isteri Kedua Pemohon menyatakan rela atau tidak keberatan apabila
Pemohon menikah dengan anaknya;
11. Bahwa antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon tidak ada larangan melakukan
perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang
berlaku, yakni :
a. Calon isteri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan sesusuan,
begitupun antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;
b. Calon isteri kedua Pemohon berstatus perawan dalam usia ... tahun dan tidak terikat
pertunangan dengan laki-laki lain;
c. Wali nikah calon isteri kedua Pemohon (ayah Pemohon II bernama X, umur tahun, warga
negara Indonesia, agama Islam, pekerjaan X, tempat kediaman di .nya) bersedia untuk
menikahkan Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;
12. Bahwa berdasarkan uraian dalil tersebut diatas permohonan Pemohon telah memenuhi
ketentuan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan Pasal 4 dan 5 serta
peraturan perundang-undangan lain yang berkaitan;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
IA Jakarta Selatan segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini, selanjutnya memeriksa dan
mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk menikah lagi (polygami) dengan calon
isteri kedua Pemohon bernama ;
3. Menetapkan harta sebagaimana terurai dalam posita nomor 7 di atas adalah harta bersama
Pemohon dan Termohon ;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
4. Atau menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,
Jakarta, ..............
Hal : Dispensasi Nikah
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan
Jakarta Selatan
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan, sebagai
Pemohon;
Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon
dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon :
Nama :
Tanggal lahir : .............. (umur 110 tahun, 8 bulan)
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dusun ... RT. ... RW. ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Malang
dengan calon istrinya :
Nama :
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan ;
2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum
Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi
anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak
untuk tetap dilangsungkan karena keduanya telah bertunangan sejak bulan yang lalu dan hubungan
keduanya sudah sedemikian eratnya, sehingga Pemohon sangat khawatir akan terjadi perbuatan
yang dilarang oleh ketentuan hukum Islam apabila tidak segera dinikahkan
3. Bahwa antara anak Pemohon dan calon istri tersebut tidak ada larangan untuk melakukan
pernikahan;
4. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang
suami dan/atau kepala keluarga serta telah bekerja sebagai dengan penghasilan tetap setiap
harinya Rp. ,- ( rupiah). Begitupun calon istrinya sudah siap pula untuk menjadi seorang istri dan
atau ibu rumah tangga;
5. Bahwa orang tua calon istri anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak
ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;
6. Bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, dalil-dalil Pemohn telah sesuai dengan Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 7 dan peraturan lain yang berkaitan dengan itu;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta
Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon bernama untuk menikah dengan
calon istri bernama ;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
4. Atau menjatuhkan keputusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Pemohon,
Jakarta, ..............
Hal : Wali adhol
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan
Jakarta Selatan
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan,
sebagai Pemohon;
Dengan hormat, Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Wali Adlal dengan
alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Pemohon adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
a. Ayah Pemohon
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
b. Ibu Pemohon
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di :
2. Pemohon dalam tempo yang sesingkat-singkatnya hendak melangsungkan pernikahan
dengan calon suami Pemohon :
Nama :
Umur : tahun, agama Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan : jejaka dalam usia ... tahun
Tempat kediaman di :
yang akan dicatat di hadapan Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan .
3. Bahwa hubungan antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut sudah demikian
erat dan sulit untuk dipisahkan, karena telah berlangsung selama bulan;
4. Bahwa selama ini orang tua Pemohon/keluarga Pemohon dan orang tua/keluarga calon suami
Pemohon, telah sama-sama mengetahui hubungan cinta kasih antara Pemohon dengan calon
suami Pemohon tersebut. Bahkan calon suami Pemohon telah meminang Pemohon kali,
namun ayah / kakak Pemohon bernama dst Pemohon tetap menolak dengan alasan ;
5. Bahwa Pemohon telah berusaha keras melakukan pendekatan dan/atau membujuk ayah
Pemohon agar menerima pinangan dan selanjutnya menikahkan Pemohon dengan calon
suami Pemohon tersebut, akan tetapi ayah Pemohon tetap pada pendiriannya;
6. Pemohon berpendapat bahwa penolakan ayah Pemohon tersebut tidak berdasarkan hukum
dan/atau tidak berorientasi pada kebahagiaan dan/atau kesejahteraan Pemohon sebagai anak /
adik. Oleh karena itu Pemohon tetap bertekad bulat untuk melangsungkan pernikahan dengan
calon suami Pemohon, dengan alasan :
a. Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang isteri dan/atau ibu rumah
tangga, begitu pula calon suami Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi
seorang suami dan/atau kepala rumah tangga, dan sudah mempunyai pekerjaan tetap
dengan penghasilan Rp. ,- ( rupiah) setiap harinya / bulannya;
b. Pemohon dan calon suami Pemohon telah memenuhi syarat-syarat dan tidak ada larangan
untuk melangsungkan pernikahan baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Pemohon sangat khawatir apabila antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tidak
segera melangsungkan pernikahan akan terjadi hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan hukum Islam;
7. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas
IA Jakarta Selatan segera memanggil Pemohon dan ayah / kakak Pemohon bernama dst
Pemohon untuk diberi petuah-petuah dan segala apa yang seyogyanya harus diberikan secara
bertimbal balik, kemudian memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, wali nikah Pemohon bernama adalah wali adlal;
3. Menetapkan Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan berhak menikahkan Pemohon
dengan calon suami Pemohon sebagai Wali Hakim;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
5. Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Pemohon,
Jakarta, ..............
Hal ; Pengangkatan anak
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Jakarta Selatan
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta
Selatan
Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon I”
2. Nama lengkap :
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Tempat kediaman di : Dusun X.... RT.- RW.- Desa Y..... Kecamatan Z..... Kabupaten
Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon II”
Dengan ini mengajukan mengajukan perkara permohonan pengangkatan anak dengan alasan
/ dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan yang dicatat di
Kantor Urusan Agama Kecamatan Jakarta Selatan berdasarkan Kutipan Akta Nikah
Nomor : sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: Km.x..... tanggal 00....
tanggal ..............;
2. Setelah pernikahan tersebut, keduanya bertempat tinggal di rumah tempat rumah
kediaman bersama di di rumah ............. dan telah dikaruniai orang anak, masing-masing
bernama :
3. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II di dorong motifasi keinginan mempunyai anak dan
membantu kepada keluarga lainya tepatnya pada bulan
………………………………………. telah mengangkat anak perempuan yang lahir pada
tanggal dan telah diberi nama a dari pasangan suami istri yang bernama umur dengan
umur yang bertempat tinggal di
4. Bahwa ayah dan Ibu Kandung dari anak tersebut iklas lahir batin melepaskan anaknya
tersebut untuk dipelihara, diasuh dan di besarkan oleh Pemohon I dan Pemohon II
5. Selama dalam pemeliharaan/pengasuhan Pemohon, ke- orang anak tersebut hidup
sejahtera lahir dan batin dan tidak ada pihak lain, baik para keluarga maupun keluarga
serta pihak ketiga yang mengganggu gugat pemeliharaan/pengasuhan tersebut;
5. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya mnjatuhkan putusan
yang amarnya berbunyi :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah pengankatan anak yang dilakukan oleh para pemohon yang lahir dari
seorang perempuan yang bernama
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul kepada Pemohon ;
4 Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih;
Wassalam,
Pemohon I
Pemohon II